保険証を出して診察を受ける——その当たり前の背後にある条文を読みます。給付の中身、一部負担金の割合、そして保険外併用療養費まで。
香月 リサ 先生
今日は健康保険の中核、療養の給付。
条文には給付の中身が5つ列挙されているわ。
深見 つむぎ
診察、薬剤または治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理と看護、そして病院・診療所への入院と看護——この5つですね。
香月 リサ 先生
完璧。
逆に、この列挙に入っていないものが試験の急所よ。
入院時の食事、療養病床の生活療養、そして評価療養や選定療養。
これらは療養の給付には含まれない。
戸倉 ジャスミン
え、入院中のごはんは含まれないの？ 治療の一部じゃないの？
香月 リサ 先生
自宅にいても食事はするでしょう。
入院しているからといって、食費まで全部保険で見るのは公平でない——そういう考え方から切り出されているの。
雪村 ましろ
……なるほど。
おうちにいても、ごはんは食べるもんね。
香月 リサ 先生
では一部負担金。
窓口で払う割合ね。
原則3割。
ここが大原則よ。
深見 つむぎ
年齢による違いがありますね。
義務教育就学前は2割。
70歳以上75歳未満も2割。
ただし現役並み所得者は3割。
香月 リサ 先生
そのとおり。
小さい子と高齢者は2割に軽減され、高齢者でも現役並みに稼いでいれば3割に戻る。
負担能力に応じた設計になっているの。
深見 つむぎ
先生、医療機関の側にも要件はありますか。
どこの病院でも保険証が使えるわけではないと聞きました。
香月 リサ 先生
保険医療機関・保険薬局として厚生労働大臣の指定を受けた施設に限られるの。
指定の効力は6年で、更新の仕組みがある。
医師個人も保険医として登録が必要よ。
雪村 ましろ
先生……保険がきかない治療を受けたら、全部自己負担になっちゃうの？
香月 リサ 先生
原則はそうなるけれど、逃げ道があるの。保険外併用療養費ね。
評価療養、患者申出療養、選定療養——この3つに該当すれば、基礎的な部分は保険外併用療養費として給付され、上乗せ部分だけを自費で払えばいい。
全額自己負担にならずに済むわ。
深見 つむぎ
評価療養・患者申出療養・選定療養。
……3つの名前を確実に言えるようにしておきます。
確認クイズ
療養の給付および一部負担金に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。
- 入院時の食事療養は、療養の給付に含まれる。
- 一部負担金の割合は、原則として3割である。
- 70歳以上75歳未満の被保険者であっても、現役並み所得者に該当する場合の一部負担金の割合は3割である。
- 保険医療機関の指定は、厚生労働大臣が行う。
こたえを見る
正解: 1. 入院時の食事療養は、療養の給付に含まれる。
誤っているのは選択肢1。入院時の食事療養は療養の給付には含まれず、入院時食事療養費として別に給付される。選択肢2・3・4はいずれも正しい記述である。